Форма анкеты на замещение вакантной должности государственной гражданской службы
| ПРИЛОЖЕНИЕ |
к Распоряжению Правительства
Приднестровской Молдавской
Республики
от 31 июля 2020 года № 656р
|
ФОРМА АНКЕТЫ, подлежащей представлению в государственный орган гражданином, изъявившим желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Приднестровской Молдавской Республики и поступающим на государственную гражданскую службу Приднестровской Молдавской Республики |
|
Место для фотографии |
|
1. Фамилия ______________________ Имя ____________________________ Отчество (при наличии)_______________________ |
|
|
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество (при наличии), то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли |
|
|
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) |
|
|
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите) |
|
|
5. Образование (когда и какие окончили организации образования, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому |
|
|
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) |
|
|
7. Какими иностранными языками и в какой степени владеете (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) |
|
|
8. Классный чин государственной службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены) |
|
|
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу) |
|
|
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) |
|
|
11*. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в организации высшего профессионального образования, организации среднего профессионального образования, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и тому подобное) |
|
Примечание:
* При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
|
Месяц и год |
Должность с указанием организации |
Место нахождения организации (в том числе за границей) |
|
|
Поступления |
Ухода |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),
а также супруг (супруга), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество (при наличии), необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество (при наличии).
|
Степень родства |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Год, число, месяц и место рождения |
Место работы (наименование и место нахождения организации), должность |
Адрес места регистрации по месту жительства (пребывания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),
а также супруг (супруга), в том числе бывшие, постоянно проживающие
за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), с какого времени они проживают за границей)
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
________________________________________________________________________________________________________________________________________
17. Адрес места регистрации по месту жительства (пребывания), номер телефона (либо иной вид связи)
________________________________________________________________________________________________________________________________________
18. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
________________________________________________________________________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
19. Наличие заграничного паспорта
________________________________________________________________________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
________________________________________________________________________________________________________________________________________
21. Идентификатор физического лица (если имеется)
____________________________________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
________________________________________________________________________________________________________________________________________
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении
на государственную гражданскую службу Приднестровской Молдавской Республики.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
«____» __________ 20__ г. Подпись
М.П.
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе
и учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
«__» _________ 20__ г.
____________________________________________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)